Заключение

Проведенное исследование правового регулирования оплаты труда медицинских работников помогло решить основные поставленные задачи и позволяет сделать следующие выводы.

На основании проведенного анализа понятия «медицинский работник», закрепленного в п.

Предлагается ввести в понятийный аппарат термин: «лица,

осуществляющие медицинскую деятельность», под которыми понимаются медицинские работники и индивидуальные предприниматели, непосредственно осуществляющие медицинскую деятельность. При этом индивидуальные предприниматели, непосредственно осуществляющие медицинскую деятельность, наделяются правовым статусом медицинских работников. Данные положения необходимо закрепить в ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ.

Исследование положений Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников и Указания Минсоцзащиты РФ № 1 - 31-У позволяет указать в качестве основных признаков медицинского работника осуществление медицинской деятельности, непосредственное обслуживание больных, нахождение в непосредственном контакте с больными. Таким образом, младший медицинский персонал относится к медицинским работникам.

Выделены две группы медицинских работников со своими особенностями оплаты труда по форме собственности организаций: медицинские работники государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и медицинские работники организаций частной системы здравоохранения.

Основными источниками, регулирующими оплату труда, для медицинских организации бюджетной сферы являются федеральные нормативные правовые акты, нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, локальные нормативные акты, а для организаций частной системы здравоохранения решающую роль будут играть коллективные договоры, соглашения и локальные нормативные акты.

Для уменьшения разрыва в установлении условий оплаты труда медицинских работников за труд равной ценности в медицинских организациях бюджетной сферы и организациях частной системы здравоохранения в Единых рекомендациях по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений необходимо установить рекомендации для организаций частной системы здравоохранения.

В законодательстве РФ не закреплено правовое положение Единых рекомендаций, принятие которых предусмотрено ст. 145 ТК РФ. У Единых рекомендаций на 2018 год тот же субъект принятия, что и у Генерального соглашения на 2018 - 2020 годы. Однако Генеральное соглашение на 2018 - 2020 годы имеет юридическую силу для тех субъектов, которые его приняли, а Единые

рекомендации на 2018 год всего лишь учитываются при своей деятельности Правительством РФ, органами исполнительной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления, а также и трехсторонними комиссии по регулированию социально-трудовых отношений, образованными в субъектах РФ и муниципальных образованиях.

Можно выделить определенные тенденции развития правового регулирования оплаты труда медицинских работников. В зависимости от формы собственности организации преобладает либо централизованное, либо децентрализованное регулирование оплаты труда медицинских работников. В настоящее время в отношении медицинских работников организаций бюджетной сферы наметилась тенденция централизации правового регулирования оплаты труда.

При исследовании правого регулирования оплаты труда медицинских работников организаций бюджетной сферы установлено, что в настоящее время в бюджетной сфере применяется отраслевая система оплаты труда: используется дифференцированный подход к правовому регулированию заработной платы, когда оплата труда в одной отрасли - например, здравоохранение, отличается от заработной платы в другой отрасли, а также когда отличается оплата труда работников, должности которых входят в разные профессиональные квалификационные группы.

Кроме того, поставлена задача перевода медицинских работников бюджетных учреждений на эффективный контракт. Анализ законодательства позволяет сделать вывод, что эффективный контракт является формой трудового договора, заключаемого с работниками государственных и муниципальных учреждений. Понятие «эффективный контракт» в зависимости от контекста может быть использовано в качестве синонима понятия «система оплаты труда работника государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».

Все больше внимания уделяется проблеме нормирования, установления норм труда для медицинских работников, от выполнения или невыполнения которых зависит размер заработной платы медицинского работника. В настоящее время существует не отвечающий требованиям надлежащего оказания медицинской помощи порядок организации труда врача, предусмотренный нормативными актами, так как в график приема не входят повторные приемы, в связи с чем, врач вынужден изыскивать дополнительное время, сокращая время первичных приемов, что, несомненно, может сказаться на качестве оказываемой медицинской помощи.

Решением данной проблемы является применение норм, закрепляющих нормирование труда, в качестве рекомендательных. В каждой медицинской организации бюджетной сферы должны применяться свои нормы труда, учитывающие особенности организации и деятельности медицинских работников. Также необходимо отказаться от нормирования определенных показателей по ряду профессий медицинских работников в качестве обязательного плана выполнения.

В связи с изменением законодательства учеными высказывается точка зрения о том, что в связи с введением профессиональных стандартов ПКГ для медицинских работников будут не нужны. Автор не соглашается с данным мнением, так как у профессиональных стандартов и ПКГ совершенно разные сферы применения. Одни (профессиональные стандарты) устанавливают трудовые функции медицинского работника, которые затем находят отражение в должностной инструкции и трудовом договоре, а другие (ПКГ) определяют тарификацию в зависимости от групп и квалификационных уровней, которые затем закрепляются в локальном акте медицинской организации. Единственно в будущем может понадобиться привести ПКГ в соответствие с профессиональными стандартами, путем внесения изменений, в связи с наличием в профессиональных стандартах новых наименований профессий и должностей, которые отсутствуют в перечнях профессий и должностей ПКГ.

Для повышения уровня гарантий по оплате труда медицинских работников медицинских организаций бюджетной сферы в единые рекомендации по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений предлагается включить следующее условие оплаты труда: «При наличии финансовых средств доплата за работу в ночное время производится в размере до 50% части оклада (должностного оклада, ставки заработной платы); а работникам, осуществляющим оказание экстренной, скорой и неотложной медицинской помощи, - до 100% части оклада (должностного оклада, ставки заработной платы)».

Автором обосновывается допустимость и необходимость указания в качестве одной выплаты выплаты за интенсивность и высокие результаты работы.

Уточняется, что наряду с выплатами стимулирующего характера, выплата которых зависит от выполнения определенных критериев и показателей оценки эффективности деятельности, в системе оплаты труда медицинских работников бюджетной сферы необходимо оставить возможность применения выплат постоянного характера: выплаты за непрерывный стаж работы, выслугу лет, надбавка или, точнее, повышающий коэффициент за квалификационную категорию, повышающий коэффициент за ученую степень, почетные звания.

Присвоение категории, получение ученой степени, звания показывает уровень знаний работника, его осведомленность и компетентность в данной области, что напрямую связано с качеством работ. Выплаты за стаж непрерывной работы, выслугу лет стимулирует медицинского работника продолжать работать в данной сфере деятельности, нарабатывать практический опыт и знания.

Для реализации данного положения на практике в единых рекомендациях по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений предлагается указать, что выплаты стимулирующего характера устанавливаются на основании показателей и критериев эффективности деятельности медицинских работников медицинских организаций бюджетной сферы, при этом для привлечения и удержания в медицинских организациях бюджетной сферы грамотных, высококвалифицированных и опытных медицинских работников продолжают действовать выплаты за стаж непрерывной работы, выслугу лет и повышающие коэффициенты за квалификационную категорию, ученую степень, почетные звания.

Положение о том, какие периоды входят в непрерывный стаж работы медицинского работника, необходимый для получения выплаты за стаж непрерывной работы, может быть закреплено как на уровне нормативных правовых актов, так и на уровне конкретной медицинской организации бюджетной сферы, однако включение в непрерывный стаж работы периодов, как до перерыва стажа, так и после него, будет противоречить принципу и смыслу установления данной выплаты стимулирующего характера.

Анализируя локальные правовые акты и коллективные договоры организаций здравоохранения в РФ, можно прийти к следующему выводу. В медицинских организациях бюджетной сферы прослеживается тенденция перехода от повременной оплаты труда к оплате за случай и к оплате за результаты деятельности, когда решающее значение будет играть не количество отработанного времени, а качество и количество выполненной работы, результаты лечения, а в организациях частной системы здравоохранения действует повременная оплата и гонорар за услугу: рыночная цена и оплата за случай (в зависимости от источника финансирования).

Пристальное внимание в диссертации уделяется проблеме уменьшения заработной платы вследствие проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС страховыми медицинскими организациями на основании приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 (ред. от 22.02.2017 г.). В нормативных правовых актах субъектов установлены перечни оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа, а также доля от предъявленной к оплате суммы, не подлежащая оплате, и размер штрафа. На основании данных перечней происходит снятие с медицинской организации огромных сумм денежных средств, подлежащих оплате за оказанную медицинскую помощь, а также возложение штрафов на медицинскую организацию, что непосредственно влияет на размер стимулирующих выплат, устанавливаемых медицинским работникам за соблюдение правил предоставления медицинской помощи.

При тщательном изучении результатов экспертиз (заключений) и медицинской документации пациентов, при грамотном и эффективном подходе к организации работы по оспариванию результатов экспертиз страховых медицинских организаций, большинство случаев можно оспорить, что позволит выплачивать медицинским работникам стимулирующие выплаты.

При наличии составных частей заработной платы работодатель обязан указывать их в трудовом договоре. В организациях частной системы здравоохранения могут быть приняты локальные нормативные акты и коллективные договоры, содержащие положения об оплате труда, компенсационных и стимулирующих выплатах. В ряде субъектов РФ в соответствии с законодательством РФ в обязательном порядке выплачивается районный коэффициент, который является выплатой компенсационного характера. Следовательно, работодатель организации частной системы здравоохранения не сможет ограничиться одним указанием размера заработной платы медицинского работника ни с точки зрения юридической техники, ни с точки зрения целесообразности.

На самом деле работодателю организации частной системы здравоохранения выгодно делить заработную плату на постоянную и переменную, таким образом, он может стимулировать работников на более эффективную работу. Если системой оплаты труда у работодателя предусмотрены показатели и критерии эффективности деятельности медицинских работников, на основании которых производятся выплаты стимулирующего характера, то при недостижении данных показателей и критериев работодатель не выплачивает работнику выплаты стимулирующего характера.

Отмечается возможность применения повышающих коэффициентов и иных стимулирующих выплат в отношении медицинских работников организаций частной системы здравоохранения, но только при их закреплении в локальном нормативном акте, и (или) коллективном договоре, и (или) трудовом договоре с обязательным указанием критериев и порядка установления и начисления данных выплат. Субъективное право работника на стимулирующие выплаты возникает, если, во-первых, они закреплены за работником коллективным договором и (или) локальным нормативным актом, трудовым договором; во-вторых, медицинский работник и его труд соответствуют критериям, установленным для начисления выплат стимулирующего характера.

Применение штрафа как иная мера воздействия на работника недопустима. Его применение является незаконным, и работник может обратиться в соответствующую государственную инспекцию труда и в суд в связи с применением такого вида дисциплинарного взыскания. При этом не будет играть значения тот факт, что работодатель предусмотрел штраф в своих локальных нормативных актах. Установление штрафа будет нарушать один из основных принципов правового регулирования трудовых отношений и иных непосредственно связанных с ними отношений (обеспечение права каждого работника на выплату заработной платы в полном размере) и будет ухудшать положение работника по сравнению с установленным трудовым договором.

При этом допускается закрепление в качестве одного из критериев получения выплат стимулирующего характера соблюдение медицинской этики и деонтологии, но только при включении принципов медицинской этики и деонтологии в локальные нормативные акты медицинской организации, например, в правила внутреннего трудового распорядка. При этом принципы медицинской этики и деонтологии должны выражаться в качестве конкретных обязанностей медицинского работника, должной меры поведения.

Организации частной системы здравоохранения, устанавливая заработную плату медицинским работникам, свободны в выборе схем оплаты труда с соблюдением требований ТК РФ. Кроме того, они самостоятельно распределяют свои доходы на нужды организации. Однако, средства, уплаченные организации за медицинскую помощь, оказанную по системе ОМС, должны распределяться на расходы, установленные специальным законодательством, и медицинские организации обязаны отчитываться за их целевое использование.