§ 1.1. Проблема юридического определения понятия «здоровье»

Анализ юридического содержания права на охрану здоровья требует, преж­де всего, определения объекта здравоохранительной деятельности - здоровья. Рассмотрим основные подходы к определению понятия “здоровье” в различных отраслях научного знания с тем, чтобы понять смысл данной категории с точки зрения права.

Здоровье - многомерное явление и многоаспектное понятие. Оно выступает как категория и чисто биомедицинская (здоровье человека, психическое здоровье и др), и биосоциальная (общественное здоровье, здоровье нации, страны и т.д.), и правовая (право человека на здоровье, право на охрану здоровья и др.). Подобная многоаспекгность категории «здоровье» во многом объясняет существующую па­радоксальность ситуации, когда отсутствует общепринятое или устоявшееся опре­деление его понятия, вследствие чего каждый из исследователей стремится конст­руировать свои собственные, более или менее оригинальные, определения.

Понятие «здоровье» в самом общем виде определяется как «состояние орга­низма, при котором правильно функционируют все его органы»^[19]. Согласно об­щенаучному подходу, здоровье - «естественное состояние организма, характери­зующееся его уравновешенностью с окружающей средой и отсутствием каких- либо болезненных изменении»^[20]. При этом, естественно, следует иметь в виду, что, как отмечают специалисты, «понятие здоровья является несколько услов­ным и объективно устанавливается по совокупности антропометрических, кли­нических, физиологических и биохимических показателей, определяемых с учё­том полового, возрастного факторов, а также климатических и географических

условий»^[21].

Безусловно, категория «здоровье» выступает и проявляется, прежде всего, как биомедицинское понятие, что находит отражение и в его развернутом меди­цинском определении: «здоровье - качество жизнедеятельности человека, харак­теризующееся совершенной адаптацией к воздействию на организм факторов ес­тественной среды обитания, способностью к деторождению с учетом возраста и адекватностью психического развития, обеспечиваемое нормальным функцио­нированием всех органов и физиологических систем организма при отсутствии прогрессирующих нарушений структуры органов и проявляющееся состоянием физического и духовного благополучия индивидуума при различных видах его активной, в частности трудовой деятельности»^[22].

В современном мире понятие «здоровье» используется в двух основных зна­чениях. Изначально в медицинской науке и практике господствовала узкая кон­цепция здоровья, когда понятие «здоровье» определялось как состояние организма человека, при котором отсутствуют какие-либо болезни (так называемое «нега­тивное» определение здоровья). В современной науке ей соответствует механиче­ская (инженерная) концепция^[23]: здоровье может быть определено врачом путем соотнесения объективного состояния индивида с принятыми стандартами нор­мального функционирования. Более тривиальное определение было предложено на международной конференции, проходившей под эгидой ООН в 1979 г.: «здоровье - это когда человек не чувствует собственного тела»^[24].

Постепенно такой чисто биологический (медицинский) подход к определению здоровья эволюционировал в медико-социальный, что нашло отражение в так на­зываемом “абсолютном” определении здоровья, принятом в 1946 г. Уставе Все­мирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ), в преамбуле которого запи­сано: «Здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального

благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов».^[25] Отра­жение в данной формуле определения здоровья как позитивного состояния - отно­сительно новая концепция; длительное время здоровье определялось преимущест­венного негативно, т.е. как отсутствие болезней^[26].

В последние годы появилось и более широкое понимание категории «здоро­вье». Понятие здоровья как характеристики состояния индивида постепенно пере­росло в характеристику состояния общества (общественных групп, нации, страны и т.д.) и превратилось в категорию общественного здравоохранения. Здоровье на­селения - это характеристика состояния здоровья членов социальной общности, измеряемая комплексом социально-демографических показателей: рождаемостью, смертностью, средней продолжительностью жизни, заболеваемостью, уровнем фи­зического развития^[27].

Таким образом, современные концепции здоровья берут начало от двух взаи­мосвязанных, но разных дисциплин - медицины и общественного здравоохране­ния. Здравоохранение делает акцент на здоровье популяции, тогда как медицина - на здоровье индивидов.

Здоровье является основным условием полноценной жизни человека и поэто­му представляет несомненный интерес как для индивида, так и для государства. В подтверждение этого очевидного тезиса право на охрану здоровья получило закре­пление в многочисленных международно-правовых и национально-правовых до­кументах,^[28] посвященных защите прав человека. Эти международные и внутриго­сударственные обязательства провозглашают различные по своей супі стремления государств, поэтому представляется необходимым рассмотреть, прежде всего, в чем заключается правовое содержание категории «здоровье».

Нормативные акты и юридическая наука часто пользуются термином «здоро­

вье», но практически никогда не определяют данное понятие. Несмотря на то, что и медицина, и юриспруденция (как и другие социальные науки) исходят из того, что здоровье - это определенная ценность, общественное благо¹⁶, имеются сущест­венные различия в медицинском и правовом понимании названной категории^[29]. Определить здоровье с точки зрения права, пожалуй, еще сложнее, чем с точки зрения медицины, так как в каждой отрасли права данная категория имеет свое на­полнение.

В гражданском праве (и других частноправовых отраслях) наиболее отчет­ливо проявляется ценностный подход к определению анализируемой категории: здоровье названо в ряду нематериальных благ, являющихся объектом гражданских прав в соответствии со ст. 150 Гражданского кодекса РФ^[30]. Вмешательство в сферу здоровья может повлечь возникновение правоотношений по обязательствам из причинения вреда.

Специфика гражданско-правового понимания категории «здоровье» прояв­ляется также в определении объекта медицинской услуги. В связи с этим право­мерна постановка вопроса о том, является ли здравоохранение предоставлением услуг в области здоровья или деятельностью по обеспечению «общественного бла­га»^[31].

В праве социального обеспечения здоровье - это характеристика определен­ных благ и условий, с утратой которых связывается предоставление государством соответствующих льгот (например, пособия по инвалидности), а в трудовом праве

определенное состояние здоровья рассматривается как условие занятия некоторых должностей. В страховом праве здоровье представляет собой страховой интерес, т.е. предмет страховой зашиты^[32].

В уголовном праве здоровье рассматривается как охраняемый законом об­щественный интерес, общественное благо: посягательство на здоровье (как граж­данина, так и населения) представляет собой уголовно-наказуемое деяние^[33]. Здоро­вье каждого в качестве принадлежащего ему блага защищается законом как дан­ность: каким здоровьем гражданин обладает, таковое н защищается законом в рав­ной мере^{[34] [35].}

Подобным образом и в иных публично-правовых отраслях и системах - ме­ждународном и конституционном праве - здоровье рассматривается как общест­венное благо. Это, например, нашло отражение в ст. 10 (2) Протокола к Американ­ской конвенции прав человека: «Государства-участники [протокола] признают здоровье в качестве общественного блага»⁴².

В международном праве здоровье стало объектом юридического анализа срав­нительно недавно, прежде всего в связи с появлением ряда международных доку­ментов последних пятидесяти лет.

Наиболее распространенным является уже приводимое выше определение, сформулированное в преамбуле Устава ВОЗ: «здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие бо­лезней или физических дефектов»^[36]. Сам характер этого определения говорит о том, что такое определение здоровья выходит за пределы компетенции медицины, хотя бы по основанию наличия немедицинского фактора, составляющего здоровье

- «социального благополучия».

Анализируя исторшо закрепления Всемирной организацией здравоохранения определения здоровья в своем Уставе, голландский исследователь Б. Тобес указы­вает, что остается неясным, почему такое широкое определение было принято в то время. Очевидно, считает она, с этим связывался энтузиазм по поводу междуна­родного сотрудничества и значительные ожидания в связи с ролью медицины по­сле второй мировой войны^[37].

Определение здоровья, принятое в Уставе ВОЗ, подвергалось постоянной кри­тике за его чрезмерную неопределенность. Особенное недовольство вызывало включение в него категорий полного “душевного” и “социального” благополучия, что превращает практически любое действие человека в объект здоровья. Так, воз­ражая против такого определения, В.В. Власов полагает, что оно «не дает ключа к определению того, что следует предоставлять гражданам как обязательный пакет медицинских вмешательств. Более того, такой подход поднимает планку финанси­рования на неопределенную высоту. Наконец, он дает основания для медикалнза- ции разнообразных человеческих проблем. То, что составляет трудность человече­ской жизни, например, поиск хорошо оплачиваемой работы, легко может быть пре­вращено в объект медикаментозной коррекции»^[38].

Это стало причиной того, что, несмотря на его повсеместное принятие в док­трине, данное определение было имплементировано в национальном законода­тельстве ряда государств с большими сложностями^[39]. ^{[40] [41]}

Новое определение здоровья, предложенное для рассмотрения на 101-ой сес­сии ВОЗ, гласит: “здоровье - это динамичное состояние полного физического, ду­шевного, духовного (spiritual) и социального благополучия, не только отсутствие болезней или физических дефектов”^{* * * [42].}

Тем не менее, определение здоровья, данное ВОЗ, остается наиболее употре- бимым^[44]. Это объясняется несколькими причинами. Прежде всего, это связано с авторитетом самой организации. Кроме того, широта и неопределенность дефини­ции здоровья, данного ВОЗ, несомненно, отвечает цели текста данного юридиче­ского акта. Такая концепция здоровья уже на протяжении более чем полувека яв­ляется движущей силой международных усилий, позволивших добиться решения многих извечных проблем медицины, к примеру, искоренения некоторых болез­ней. Более того, в условиях появления новых медико-социальных проблем (напри­мер, пандемии ВИЧ/СПИДа), определение здоровья ВОЗ показало возможность его адаптации к изменяющимся приоритетам и принципам международного со­трудничества.

Итак, здоровье - динамическая и относительная, в его понимании и оценке, категория. Но в таком случае возіпікает вопрос: если Устав ВОЗ говорит о «наи­высшем достижимом уровне здоровья», существует ли некий минимальный уро­вень здоровья по аналогии, скажем, с минимальным образовательным стандартом? Например, можно ли толковать следующее положение программы ВОЗ «Здоровье

для всех к 2000 году» как установление такого минимума здоровья: одной из целей Программы называется «достижение такого уровня здоровья, который позволил бы всем людям во всех странах мира продуктивно работать и активно участвовать в жизни своего общества»^[45]. По нашему мнению, понятия «минимальный уровень здоровья» нет, но существует некий минимум обязательств государства, которые оно должно выполнить для обеспечения условий достижения индивидом макси­мального (а не минимального) здоровья с учетом конкретных особенностей лично­сти и именно в таком духе должны толковаться соответствующие положения Про­граммы. Такой минимум международно-правовых обязательств государства пред­лагается рассматривать в качестве международного стандарта права на охрану здо­ровья^[46].

Таким образом, принятое ВОЗ и широко используемое определение понятия «здоровье» дало исключительную теоретическую основу для выработки практиче­ских стандартов и целен общественного здравоохранения и охраны здоровья инди­вида, т.е., как будет показано ниже, реализации права на охрану здоровья.

При этом важно отметить следующее. Какое бы ни было принято определение здоровья - позитивное и широкое (физическое, психическое и социальное благо­получие), или негативное и узкое (отсутствие болезней) - оно всегда будет носить элемент относительности и зависеть от индивидуального, медицинского и соци­ального понимания того, что является нормальным или привычным. Соответст­венно, понимание здоровья конкретной личностью зависит не только от индивиду­альных физических и психических особенностей, но и от социокультурных ожида­ний - человек, ощущающий себя здоровым в одной среде, может чувствовать себя нездоровым в иной^{[47] [48]. Даже профессиональные, медицинские подходы к определе­нию здоровья могут различаться в зависимости от культурных условий. К приме­ру, допустимо несоответствие определения здоровья, принятого медицинской нау­кой в развитых странах и менее развитых странах. Таким образом, вполне вероят­}

но, что достижение полного согласия относительно правового содержания понятия “здоровье” невозможно.

Таким образом, анализ практики международного сотрудничества свидетель­ствует о том, что государства отказались от попытки дальнейшей конкретизации и поиска более точного и удовлетворяющего всех определения здоровья. Соответст­венно, принятые со времен Устава ВОЗ международные акты свидетельствуют о том, что мировое сообщество обратило основное внимание на объективные крите­рии здоровья общества⁵⁴, а также на оценку состояния здоровья наиболее уязви­мых групп людей^[49], сделав таким образом акцент не на здоровье индивида, а на здоровье общества в целом. Критерии здоровья, одобренные в различных докумен­тах ВОЗ, направлены на объективизацию здоровья общества, а не индивида^[50].

С пониманием здоровья тесно связаны такие понятия, как качество жизни и социальное благополучие (жизненный уровень). Не случайно Всеобщая деклара­ция прав человека называет здоровье и благосостояние в качестве составного эле­мента права на достойный жизненный уровень (ст. 25). Рабочая группа ВОЗ по ка­честву жизни определяет этот термин как субъективное восприятие индивидом своей роли в жизни во взаимоотношении с культурой и системой ценностей, в ко­торой он живет и принимая во внимание цели, ожидания, стандарты и заботы че­ловека^[51]. В настоящее время ВОЗ использует данное понятие в качестве составного элемента здоровья и такая концепция еще раз иллюстрирует то, насколько субъек­тивным является понимание здоровья и свидетельствует об интегративном харак­тере данной категории^{[52] [53].}

С точки зрения международного права здоровье - это не просто ценность, но и объект индивидуального права, о чем говорится в преамбуле Устава ВОЗ: «Дос­тупность наивысших возможных стандартов здоровья является неотъемлемым правом каждого человека, независимо от расы, вероисповедания, политических убеждений, материального или социального статуса в обществе». Несмотря на та­кое признание, потребовалось достаточно длительное время для того, чтобы эта идея нашла отражение в практике государств. Как будет показано ниже, до сих пор право на охрану здоровья - как основное и неотъемлемое право человека - остает­ся относительно слабой юридической категорией⁵⁹.

Реализация права человека на охрану здоровья связана с двумя социальными категориями: медициной и здравоохранением, из которых первая преимуществен­но ориентирована на здоровье индивидов, вторая - на здоровье популяции. Таким образом, на уровне медицины термин «здоровье» употребляется применительно к состоянию отдельного человека (индивидуальное здоровье). На уровне здраво­охранения данное понятие используется для описания здоровья социальных групп: семьи, нации, общества. Общественное здоровье (здоровье нации, населения) легче поддается объективизации, так как является категорией статистической и описыва­ется такими демографическими и социально-биологическими показателями, как общая смертность, младенческая смертность, продолжительность жизни, заболе­ваемость, инвалидность^[54]. В последнее время начало складываться представление и еще об одном уровне. В международном праве все чаще стал использоваться термин «здоровье среды», что нашло отражение в таких формулировках, как «пра­во на здоровую окружающую среду»^[55].

Традициошю такое разделение определяло и взаимодействие государств в рамках международного права: с одной стороны, это сотрудничество в области ох-

-n∙

раны здоровья индивида, с другой - в области общественного здоровья^[56].

Все вышесказанное относится, прежде всего, к определению понятия «здоро­

вье» индивида, однако для полного понимания исследуемой категории и, в даль­нейшем, установления международно-правового содержания права на охрану здо­ровья, необходимо обратиться к понятию «общественное здоровье».

Международное право нигде формально не определяет понятие “обществен­ное здоровье”, хотя данный термин широко используется как в договорах, так и в документах так называемого международного «мягкого права»^[57]. Нельзя согла­ситься с мнением тех исследователей, которые утверждают, что определение здо­ровья ВОЗ применимо и к индивиду, и к обществу^[58]. Очевидно, что формулировка “состояние полного физического, душевного ... благополучия, а не только отсут­ствие болезней и физических нарушений” может относиться только к индивиду, но не к обществу.

В то же время международно-правовые тексты последних лет, упоминающие здоровье, делают акцент на закреплении объективных критериев здорового статуса общества, опираясь на различные показатели, а также уделяя особое внимание здо­ровью уязвимых социальных групп, подчеркивая тем самым первостепенную зна­чимость состояния здоровья общества в целом, а не здоровья индивида. И неслу­чайно, что показатели здоровья, содержащиеся в различных актах ВОЗ, делают по­пытку объективизации статуса здоровья общества, так как эти критерии конкретны и измеримы, что делает возможным их использование в контексте юридического обеспечения политики международного сообщества^[59].

Международно-правовое понимание здоровья как общественного блага про­является также и в том, что в интересах охраны общественного здоровья (или, в более широком толковании, здоровья, как составной категории общественной

безопасности) могут быть ограничены другие права человека^[60].

Современная медицина подчеркивает огромную роль социальных факторов и

условий окружающей среды в отношении здоровья индивида, включая неинфек- ционные заболевания, поэтому с научной точки зрения невозможно провести чет­кую грань между общественным и индивидуальным здоровьем^[61]. Соответственно, практика международно-правового сотрудничества государств также свидетельст­вует о постепенном сближении категорий индивидуального и общественного здо­ровья в их правовом понимании^[62].

Таким образом, попытка определения здоровья посредством международного права еще раз иллюстрирует сложность правового описания медицинских катего­рий. Тем не менее, представляется, что нельзя согласиться с теми авторами, кото­рые утверждают, что нет необходимости точно формулировать нормативное опре­деление здоровья для того, чтобы понять содержание права на охрану здоровья^[63]. В целом можно утверждать, что юридическое определение понятия «здоровье» во многом соответствует социофнлософским подходам к пониманию данной катего­рии, основанным на анализе трех уровней жизнедеятельности человека:

I. Индивидуалистический подход: автономия и самоопределение личности предполагают индивидуальное понимание здоровья каждым человеком (право ох­раняет здоровье каждого индивида как данность);

И. Профессиональный (медицинский) подход: здоровье - это отсутствие бо­лезней (право гарантирует определенные условия, исключающие возможность раз­вития болезней и способствующие избавлению от них);

Ш.Коммунитарный подход: здоровье - это возможность участия в жизни об­щества (право гарантирует широкий комплекс мер, связанных со здоровьем)^[64].

Резюмируя все вышесказанное, можно сделать следующие выводы.

1. В настоящее время не существует общепринятого определения понятия «здоровье» ни в международном, ни в национальном праве. Разнообразие опреде­лений объясняется специфическим предметом регулирования конкретной отрасли права и необходимостью функционального подхода к определению здоровья. Как следствие, позитивное определение понятия «здоровье» преобладает, прежде все­го, в публичных отраслях права, негативное - в частном праве.

2. На сегодняшний день наиболее употребимым является определение здоро­вья, сформулированное в Уставе Всемирной организации здравоохранения. Данное определение здоровья может рассматриваться как совершенная цель сотрудниче­ства государств и Организация определила специальные задачи для достижения этого идеала^[65]. Вместе с тем, государства отказались от попыток дальнейшей кон­кретизации данного определения и поиска более точного и удовлетворяющего всех определения здоровья: принятые со времен Устава ВОЗ международные акты сви­детельствуют о том, что мировое сообщество обратило внимание на объективные критерии здоровья общества, а также на состояние здоровья уязвимых социальных групп, сделав акцент не на здоровье индивида, а на здоровье общества в целом.

3. По нашему мнению, в современном международном праве здоровье долж­но толковаться, прежде всего, как объект основного, неотъемлемого права челове­ка на охрану здоровья. В настоящее время указанное право рассматривается, во- первых, как субъективное право индивида, порождающее, следовательно, опреде­ленные обязанности государства по защите и реализации данного права. Во- вторых, общественное здоровье (а также здоровье окружающей среды) - это само­стоятельный объект международно-правового сотрудничества государств^[66].

ⁿ Targets fuc Health for AU: Tuτgels in Support of the Regional Strategy for Health for All by the year 2000. Copenhagen: WHO 1985.

⁴ Сувджгеует «нове, что здоровіє мсглст тоске рассилривапся в качестве права общества в целой Ниже будет поивапо, чти

обикспемЕС здороспс, по аналогии со здоровієм мцказда, можно рисюприватъ в качестве права чекова, в дяаюм случае - в качестве коаэективпего права. Такое утверждение следует ю толкования существующих междутсфодых актов. Но, как и право па блаяоприяшую скружаххцую среду, шаюс право пока нс паяло универсального признаюся (не коднфюсировано). Си: Pun American Health Oiganization. Op. сії Р. 686.